登録フォーム
浅草ROXメールマガジン 登録フォーム
以下のフォームに必要事項を入力してください。
ご登録に際し、必ず下記の利用規約とﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰをお読みいただき、同意の上登録をお願いします。
利用規約
プライバシーポリシー
*
は入力必須項目です。
メールアドレス
*
メールアドレス（確認用）
*
お名前
*
全角文字で入力してください。
郵便番号
*
数字とハイフンのみ（すべて半角）で入力してください。
住所
*
お電話番号※入力例(0301234567)
*
数字とハイフンのみ（すべて半角）で入力してください。
性別
*
選択してください
男性
女性
生年月日（年(西暦)）
*
生年月日（月）
*
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
生年月日（日）
*
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ROXﾎﾟｲﾝﾄｶｰﾄﾞの会員番号(半角英数6文字以内)